【ケア樹Pro】解約申請フォーム（特約店用）

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申請内容

必須特約店名
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必須電話番号	※申請受付後、担当者よりお電話させていただきます。つながりやすいお電話番号をご記入ください。
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必須法人名
必須事業所名／事業所番号
必須インターネット伝送の委任解除	必要不要
必須年間データ保管料	必要不要 ※申請受付後、担当者よりお電話させていただきます。
任意申請内容について弊社へご連絡事項がございましたら、こちらにご記入ください。	（例）訪問介護のみ2021年8月の更新はせず解約、特養とデイサービスは継続
任意解約理由

注意事項申込受付後、担当よりご連絡先電話番号にお電話させていただきます。また、解約申込に関しましては署名、押印が必要となりますので、解約申込書を送付いたします。
必要事項を記載・押印頂き同封の返信用封筒にてご返送願います。なお、署名・押印頂いた書類の返送をもって手続き完了となりますのでご注意ください。